La obesidad ha pasado de concebirse como un simple exceso de peso a reconocerse como una enfermedad crónica, heterogénea y fuertemente influida por determinantes biológicos, ambientales y sociales, lo que ha transformado su diagnóstico, manejo y las perspectivas terapéuticas a medio y largo plazo. En la última década se ha producido un cambio de paradigma que combina una redefinición clínica más precisa, el auge de terapias farmacológicas incretínicas de alta eficacia y el desarrollo de intervenciones quirúrgicas y endoscópicas menos invasivas, en el marco de una medicina de precisión para las “obesidades”.
Redefinición diagnóstica y conceptual
Los avances recientes proponen abandonar el uso del índice de masa corporal (IMC) como criterio único de diagnóstico y riesgo, sustituyéndolo por un enfoque centrado en el exceso y la disfunción del tejido adiposo. Informes internacionales y comisiones de expertos han introducido las categorías de obesidad clínica (presencia de exceso de grasa con daño orgánico o funcional) y obesidad preclínica (exceso de grasa sin daño manifiesto), con el fin de diferenciar entre factor de riesgo y enfermedad establecida.
Este nuevo marco incluye la medición sistemática de circunferencia de cintura y/o cociente cintura‑talla, así como la cuantificación más precisa de la grasa corporal mediante técnicas de imagen o bioimpedancia cuando sea factible. Se enfatiza la relevancia de la adiposidad central y de la distribución del tejido adiposo (visceral frente a subcutáneo, blanco frente a pardo) como determinantes de riesgo cardiometabólico y diana de futuras intervenciones. En paralelo, se está desarrollando una fenotipación más fina de las “obesidades” que integra patrones de comportamiento alimentario, perfil metabólico, comorbilidades asociadas, historia de peso y factores psicosociales, lo que explica la variabilidad interindividual en la respuesta a los tratamientos.
Las nuevas definiciones diagnósticas cuentan con el respaldo de múltiples organizaciones científicas y buscan reducir tanto el infradiagnóstico de personas con daño cardiometabólico y IMC moderado como el sobrediagnóstico de individuos con IMC elevado pero bajo riesgo clínico. No obstante, su implementación plantea retos logísticos y de formación, ya que exige evaluaciones clínicas más exhaustivas, acceso a pruebas complementarias y sistemas sanitarios capaces de asumir el aumento en la complejidad de la clasificación.
Manejo integral y cambio de paradigma terapéutico
El manejo de la obesidad se concibe ahora como un proceso crónico, continuo y multimodal que combina intervenciones sobre el estilo de vida, farmacoterapia, procedimientos endoscópicos y cirugía bariátrica, articulados en algoritmos escalonados y personalizados. Las guías recientes insisten en estrategias centradas en la persona, en el uso de lenguaje no estigmatizante y en la necesidad de integrar dimensiones psicológicas, sociales y económicas, además de las puramente biomédicas.
La intervención intensiva en estilo de vida sigue siendo la piedra angular del tratamiento, con programas estructurados que combinan asesoramiento dietético, aumento de la actividad física y técnicas de modificación conductual. Los modelos de intervención que ofrecen al menos 12–16 contactos de alta intensidad en 6–12 meses logran pérdidas de peso clínicamente significativas (≥5–10%) y mejoras en glucemia, presión arterial y perfil lipídico, aunque la recuperación ponderal a largo plazo continúa siendo un desafío.
Al mismo tiempo, se ha ampliado el foco hacia intervenciones de salud pública y políticas estructurales, como la regulación de la publicidad de alimentos, el etiquetado frontal, los impuestos a bebidas azucaradas y la creación de entornos urbanos que favorezcan la actividad física. Estas medidas buscan abordar la obesidad como un problema sistémico más que como un fracaso individual, alineándose con el reconocimiento de los determinantes sociales de la salud.
Revolución farmacológica: agonistas incretínicos y más allá
La innovación farmacológica constituye uno de los cambios más profundos en el manejo de la obesidad en los últimos años. Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP‑1) y los agonistas duales GLP‑1/GIP han demostrado reducciones de peso muy superiores a las de los fármacos previos, con efectos metabólicos y cardiovasculares añadidos.
Semaglutida, un agonista de GLP‑1 de administración semanal, ha mostrado en ensayos pivotales pérdidas de peso medias en el rango del 12–16%, junto con mejoras significativas en control glucémico, presión arterial y marcadores de riesgo cardiovascular. Tirzepatida, agonista dual GLP‑1/GIP, ha alcanzado reducciones de peso cercanas o superiores al 20% en algunos estudios, con elevadas tasas de remisión de prediabetes y diabetes tipo 2. Estas magnitudes de pérdida ponderal se acercan al terreno tradicionalmente reservado a la cirugía bariátrica en determinados perfiles, lo que explica el creciente interés clínico.
Las directrices globales recientes han comenzado a definir el papel de estos agentes, recomendando su uso en adultos con obesidad o sobrepeso con comorbilidades cuando las intervenciones sobre estilo de vida resultan insuficientes. Se propone su indicación en personas con IMC elevado y alto riesgo cardiometabólico, así como en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, en los que la reducción de peso y la mejora metabólica se asocian a beneficios pronósticos.
Frente a fármacos anteriores como orlistat o las combinaciones de naltrexona/bupropión, los agonistas incretínicos muestran una mayor eficacia y una tolerabilidad aceptable, con eventos adversos predominantemente gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) que suelen mitigarse con titulación progresiva. Más allá de los agentes ya comercializados, se encuentra en desarrollo un amplio abanico de moléculas con mecanismos complementarios, incluyendo agonistas triples (GLP‑1/GIP/glucagón), moduladores del tejido adiposo pardo y combinaciones con hormonas reguladoras del apetito, lo que anticipa una “explosión” de nuevas terapias en los próximos años.
Cirugía bariátrica y procedimientos endoscópicos
La cirugía bariátrica continúa siendo la intervención más eficaz para lograr una pérdida de peso sustancial y sostenida, así como para conseguir remisión o mejoría de múltiples comorbilidades. Técnicas como el bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga consiguen reducciones de peso en el rango del 25–30% mantenidas a largo plazo, con disminución de la mortalidad global y del riesgo cardiovascular.
No obstante, las guías actuales sitúan la cirugía como opción para personas con obesidad grave (IMC muy elevado) y/o comorbilidades severas, o cuando han fracasado las estrategias médicas intensivas, incluyendo farmacoterapia de alta eficacia. La selección de candidatos debe basarse en la evaluación integral del riesgo quirúrgico, el perfil psicológico y el soporte a largo plazo, dado que la cirugía no elimina la necesidad de cambios en el estilo de vida ni del seguimiento crónico.
En el terreno de los procedimientos menos invasivos, se han desarrollado técnicas endoscópicas como la gastroplastia endoscópica en manga, que reducen la capacidad gástrica mediante suturas internas sin necesidad de incisiones externas. Estas intervenciones logran pérdidas de peso intermedias, superiores a la mayoría de las terapias farmacológicas clásicas pero inferiores a la cirugía, y se proponen para pacientes con IMC moderadamente elevado o que no son candidatos a cirugía mayor. La coexistencia de un continuo terapéutico que abarca desde programas conductuales hasta cirugía y endoscopia permite diseños de estrategias secuenciales y combinadas, adaptadas a la respuesta individual.
Perspectivas futuras y retos a medio y largo plazo
Las perspectivas futuras en obesidad se orientan hacia la consolidación de una medicina de precisión que integre biomarcadores, fenotipos clínicos y determinantes sociales para personalizar diagnóstico y tratamiento. La identificación de biomarcadores epigenéticos, inflamatorios y metabólicos está permitiendo definir subtipos de obesidad y predecir mejor la respuesta a dietas específicas, fármacos incretínicos u otras intervenciones.
En el plano fisiopatológico, la investigación explora estrategias dirigidas a modificar la calidad y función del tejido adiposo, incluyendo el “pardeamiento” del tejido adiposo blanco y el estímulo de la termogénesis, así como la modulación del microbioma intestinal y del eje intestino‑cereo. El músculo esquelético se reconoce como un órgano endocrino que, a través de mioquinas inducidas por el ejercicio, puede influir en el metabolismo sistémico y en la regulación del peso corporal, lo que ae nuevas vías terapéuticas basadas en la potenciación farmacológica de los beneficios del ejercicio.
A medio plazo, cabe esperar una expansión de las indicaciones de los agonistas de GLP‑1 y moléculas afines hacia ámbitos como la prevención cardiovascular, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con obesidad y la osteoartritis, dada la evidencia emergente de beneficios más allá de la pérdida de peso. Sin embargo, el elevado coste de estos medicamentos, las limitaciones de acceso y los debates soe su financiación pública representan desafíos importantes para la equidad en salud.
A largo plazo, el éxito en el control de la epidemia de obesidad dependerá de la capacidad de integrar estas innovaciones biomédicas con políticas de salud pública robustas, reducción del estigma y transformación de los entornos obesogénicos. Esto implica avanzar hacia sistemas sanitarios que traten la obesidad con la misma prioridad y continuidad que otras enfermedades crónicas, desarrollando modelos de atención multidisciplinar, itinerarios asistenciales estandarizados y herramientas digitales que favorezcan la monitorización y la adherencia a largo plazo.
En conjunto, el campo se encamina hacia un abordaje en capas de las “obesidades”, donde el diagnóstico se refina más allá del IMC, las opciones terapéuticas farmacológicas y quirúrgicas se amplían y personalizan, y las intervenciones poblacionales intentan frenar el flujo constante de nuevos casos, configurando un escenario de grandes oportunidades pero también de desafíos éticos, económicos y organizativos.
Referencias:
[1] Obesidad en España 2025: del lenguaje estigmatizante a la ... - ANIS https://anisalud.com/actualidad/notas-de-prensa-anis/11766-obesidad-en-espa%C3%B1a-2025-del-lenguaje-estigmatizante-a-la-innovaci%C3%B3n-en-investigaci%C3%B3n-y-los-nuevos-tratamientos,-pasando-por-la-prevenci%C3%B3n
[2] Nuevo plan de diagnóstico cambiaría los parámetros para ... https://www.latimes.com/espanol/california/articulo/2025-01-15/nuevo-plan-de-diagnostico-cambiaria-los-parametros-para-definir-la-obesidad
[3] Los expertos que quieren redefinir la obesidad para mejorar ... - BBC https://www.bbc.com/mundo/articles/cp82nv681gvo
[4] Nuevos avances en la comprensión del diagnóstico y tratamiento de ... https://revistas.unlp.edu.ar/nutricioncolectiva/article/view/19104
[5] La OMS publica unas directrices mundiales soe el uso de aGLP1 https://www.who.int/es/news/item/01-12-2025-who-issues-global-guideline-on-the-use-of-glp-1-medicines-in-treating-obesity
[6] Manejo integral de la obesidad 2025: algoritmo EASO y tratamientos https://live.med/es/blog/nuevo-consenso-tratamiento-farmacologico-obesidad-congreso-easo/
[7] Guía NICE 2025: Sobrepeso y obesidad, manejo clínico https://www.cardioteca.com/cardiologia-clinica/6391-guia-nice-2025-soepeso-y-obesidad-manejo-clinico.html
[8] https://www.diabetespractica.com/files/ahead20250620.pdf
[9] Obesidad y soepeso - World Health Organization (WHO) https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
