El catéter de arteria pulmonar o catéter Swan-Ganz (CPC) ha sido una herramienta ampliamente utilizada en pacientes críticos, tanto cardíacos como no cardíacos, durante los últimos 20 años. Sin embargo, en los últimos años su uso ha experimentado un declive significativo. El catéter Swan-Ganz proporciona información importante sobre la función cardíaca y la hemodinámica. No obstante, en los últimos años se han añadido otros métodos, como la ecocardiografía transtorácica y transesofágica, cuyo papel en el manejo de este tipo de pacientes se está consolidando cada vez más. Finalmente, la utilidad y las limitaciones de nuevos métodos, como Pico, LiDCO y otros, aún están por definir. El catéter de arteria pulmonar proporciona datos tanto sobre la funcionalidad cardíaca (gasto cardíaco, precarga, poscarga) como sobre la oxigenación tisular (aporte y consumo de oxígeno). No obstante, estos datos siempre deben evaluarse críticamente, conociendo sus posibles limitaciones. Es fundamental comprender bien el significado de todas las variables analizadas.
DESCRIPCIÓN DEL CATÉTER SWAN-GANZ
Se trata de un catéter de poliuretano de 110 cm de longitud y un diámetro externo de 7 o 7,5 French, con dos conductos internos:
- Uno recorre toda la longitud del catéter hasta su punta (luz distal).
- El otro se abre a 30 cm del extremo del catéter (luz proximal). En la punta del catéter se encuentra un balón de látex con una capacidad de 1,5 cc que, una vez inflado, permite que el catéter avance impulsado por el flujo sanguíneo, evitando que colisione con las estructuras intravasculares.
- Un termistor (transductor que registra los cambios de temperatura) ubicado en la superficie externa del catéter, a 4 cm de su extremo, permite el cálculo del gasto cardíaco por termodilución. Además, puede haber:
- Un conducto adicional que se abre a 14 cm de la punta del catéter, que puede utilizarse para la infusión de líquidos o para la introducción de un electrocatéter temporal.
- Un sistema de fibra óptica para la monitorización continua de la saturación venosa mixta.
- Un termistor de respuesta rápida para medir la fracción de eyección del ventrículo derecho.
- Una resistencia eléctrica que genera pulsos calóricos de baja intensidad
- que permite el cálculo del gasto cardíaco continuo por termodilución.
También se dispone de material complementario:
- Un catéter introductor de mayor diámetro (8,5 o 9 French). Se incluye una vaina protectora para facilitar la inserción, la extracción o la eventual reposición del CAP. Esto limita el riesgo de infección. Se recomienda no mantener el introductor sin el CAP, debido al riesgo de embolia gaseosa y perforación vascular.
Material para la medición de presiones: extensiones, conexiones rígidas y sistemas transductores de presión conectados a un monitor. Deben verificarse siempre antes de cada medición y siempre que existan dudas sobre el trazado o los datos numéricos registrados. Los transductores deben calibrarse y comprobarse la ausencia de burbujas de aire que puedan afectar la transmisión de datos
INSERCIÓN DEL CATÉTER
El ECG del paciente debe monitorizarse continuamente para detectar cualquier alteración del ritmo o la conducción.
La inserción debe realizarse con estrictas medidas de asepsia.
Las vías de acceso pueden ser: yugular (mejor derecha) y subclavia (mejor izquierda). (Véase el procedimiento para la colocación de vías centrales).
Primero se coloca el catéter introductor y, posteriormente, se introduce a través del CAP. Antes de introducir el catéter, se conectan las luces proximal y distal a sus respectivas extensiones y se purgan con el suero seleccionado.
La presión registrada a través de la luz distal se monitoriza en la pantalla y su morfología será la que nos guiará a través de las sucesivas cavidades vasculares y cardíacas.
Inicialmente, el catéter se inserta unos 15-20 cm, lo suficiente para que atraviese la longitud del introductor y alcance la luz vascular. En ese momento, se debe inflar el balón con 1,5 ml de aire y, a partir de entonces, se debe avanzar siempre con el balón inflado. La Figura 2 muestra la morfología de las ondas de presión correspondientes a cada ubicación. La primera en aparecer será la de la presión venosa central: vena cava superior o aurícula derecha (oscila entre 1 y 6 mmHg).
Continúa con el ventrículo derecho tras cruzar la válvula tricúspide. En este punto, pueden aparecer arritmias o trastornos de la conducción, generalmente transitorios, pero que requieren la disponibilidad constante de medicación antiarrítmica y que contraindican la NAC en pacientes con bloqueos avanzados si no se dispone de un electrocatéter. La curva de presión es pulsátil, la caída diastólica es igual a la presión auricular derecha (de 1 a 6 mmHg) y el pico sistólico normal es de 15 a 30 mmHg.
Aproximadamente a 40 cm, el catéter cruza la válvula pulmonar y se introduce en la arteria pulmonar: la presión diastólica aumenta bruscamente (hasta 6-12 mmHg) y el pico sistólico no varía. La presión diastólica pulmonar también presenta una escotadura dicrótica.
Finalmente, si se continúa avanzando, se alcanzará la presión de pinzamiento del pilar pulmonar (PECP) o presión capilar pulmonar (PCP). La onda tiene una morfología similar a la de la presión arterial pulmonar (PVP), con valores similares a los de la presión diastólica pulmonar (6-12 mmHg).
Cuando el trazo de la presión de pinzamiento aparece en el registro, se debe detener el avance del catéter y desinflar el balón, tras lo cual debería reaparecer la morfología de la curva de presión arterial pulmonar. De no ser así, se debe retirar el catéter (siempre con el balón desinflado) hasta que reaparezca. El balón debe permanecer siempre desinflado mientras se encuentre en la arteria pulmonar. Su inflado se reserva para el momento específico de la medición de la PCP. La PCP no debe registrarse continuamente. Cuando se infla el balón para obtener la PCP, no siempre es necesario hacerlo completamente, ya que a veces se obtiene un trazo adecuado con un volumen menor. Todas estas medidas de precaución ayudarán a reducir el riesgo de infarto pulmonar.
Una vez colocado correctamente el CAP, la luz proximal se encuentra a la altura de la aurícula derecha y la distal a la altura de la arteria pulmonar, pudiendo registrarse ambos trazos de forma continua. Tras la colocación del catéter, se debe realizar una radiografía de tórax simple para verificar su correcta ubicación en la zona oeste 3, descartando que esté demasiado profundo (riesgo de infarto pulmonar) o en las zonas pulmonares superiores. También será útil para descartar posibles complicaciones derivadas de la canulación de una vía central (neumotórax, hematomas). La presencia de insuficiencia tricúspide puede dar lugar a resultados falsamente bajos, ya que el indicador (sangre fría) puede sufrir una o más regurgitaciones antes de pasar a la arteria pulmonar, lo que da lugar a una curva de termodilución prolongada y de baja amplitud. Sin embargo, la insuficiencia tricúspide debe ser importante para condicionar una alteración significativa en el valor del gasto cardíaco.
En estados de bajo gasto, al condicionar curvas de baja amplitud, la precisión del método de termodilución disminuye, por lo que en estos casos se recomienda utilizar siempre soluciones frías y un volumen alto (10 ml), ya que de lo contrario el gasto puede subestimarse hasta en un 30 %.
Los shunts intracardíacos pueden dar resultados falsamente altos. Si son de derecha a izquierda, parte del indicador (sangre fría) se escapa y pasa a las cavidades izquierdas, lo que da lugar a una curva abreviada (similar a la del alto gasto).
Si son de izquierda a derecha, el indicador se diluye con sangre caliente de las cavidades izquierdas, por lo que el resultado es el mismo en cuanto a la morfología de la curva.
INDICACIONES DE LA CAP
Cualquier paciente en una unidad de cuidados críticos con inestabilidad hemodinámica puede ser candidato para la implantación de una CPC.
Responder a aspectos específicos del estado hemodinámico del paciente que no puedan evaluarse adecuadamente mediante métodos clínicos o no invasivos.
- Diferenciar los tipos de shock.
- Diferenciar el mecanismo del edema pulmonar.
- Establecer adecuadamente el tratamiento inicial y actuar sobre el componente principal que genera inestabilidad hemodinámica.
- Evaluar el grado de respuesta al tratamiento instaurado en diferentes situaciones clínicas: shock cardiogénico, insuficiencia del ventrículo derecho, insuficiencia cardíaca crónica descompensada, shock, miocarditis, trasplante...
- Pacientes en shock cardiogénico bajo tratamiento vasoactivo.
- Pacientes con insuficiencia cardíaca crónica descompensada.
- Pacientes con sospecha de pseudosepsis (alto gasto cardíaco, baja resistencia vascular sistémica y altas presiones de llenado).
COMPLICACIONES DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR
- Hemorragia.
- Trombosis.
- Punción arterial.
- Arritmias.
- Embolia gaseosa.
- Rotura de la arteria pulmonar.
- Mala posición del catéter.
- Anulación.
- Infarto pulmonar.
- Neumotórax.
- Hemotórax.
- Infección.
