El cacahuete (Arachis hypogae, en español: cacahuete), el alérgeno más común responsable de las alergias alimentarias, pertenece a la familia Fabaceae, originalmente llamada Papilionaceae o Legumes (en español: legums). La etimología de la palabra cacahuate proviene del español mexicano "cacahuate", derivado a su vez del náhuatí "tialcaca-hual", compuesto por "tlalli" (tierra) y "cacahualt" (cacao). Las leguminosas incluyen otras dos subfamilias: Mimosoideae y Caesalpinioideae (1,2). Uno de los principales objetivos de esta revisión es proporcionar una actualización sobre los alérgenos principales y secundarios del cacahuate, su naturaleza, los criterios diagnósticos de la alergia alimentaria (AF) al cacahuate y las medidas que se deben tomar para combatirla.
Tipos de cacahuetes
Existen tres tipos principales de cacahuete: Virginia (Arachis hypogae hypogae), que produce las semillas más grandes; español (Arachis fastigiata vulgaris); y Valencia (Arachis fastigiata fastigiata), además de variedades híbridas y cultivares. El cacahuete se consume ampliamente en todo el mundo. En 2017, se espera que la producción mundial, que se situó en 47 millones de toneladas de cacahuetes con cáscara, casi se triplique para 2025. El cacahuete prospera en suelos arenosos, por lo que se ha cultivado en Francia, especialmente en la región de las Landas, desde la década de 1990. Sin embargo, la mayoría de las variedades son originarias de China (más de 18 millones de toneladas), India (poco más de 10 millones de toneladas), varios países africanos, incluido Senegal, y Estados Unidos. En Senegal, la producción de cacahuete es de casi 1,4 millones de toneladas.
Al igual que Estados Unidos, los países anglosajones, como Canadá y Australia, así como Europa, con Francia a la cabeza, son grandes consumidores. Los países africanos consumen cada vez más cacahuetes, principalmente hervidos. Este método de preparación desnaturaliza las proteínas responsables de las reacciones alérgicas. Anteriormente, este tipo de preparación se consideraba un posible tratamiento para la alergia al cacahuete, pero la mayoría de los consumidores los prefieren tostados.
Alérgenos del cacahuete
En 2013, se registraron 13 alérgenos de cacahuete (desde Ara h 1 hasta Ara h 13). Actualmente, hay 18, reconocidos oficialmente por la nomenclatura de alérgenos de la OMS/IUIS.
Alérgenos mayores y menores
Varios de estos son alérgenos mayores, un término que designa un alérgeno al cual el 50% (o más) de un grupo de pacientes sensibilizados exhibe reactividad de IgE. Para alérgenos menores, este porcentaje de reactividad de IgE es menor del 50%, pero los alérgenos menores aún pueden causar reacciones clínicas, incluyendo las graves. Los alérgenos mayores están regularmente implicados en la alergia al cacahuete: Ara h 1, Ara h 2 y Ara h 3. Estos corresponden a vicilinas (Ara h 1), legumbres (Ara h 3 y 4), albúminas 2S (Ara h 2, 6 y 7), profilinas (Ara h 5), proteínas PR (relacionadas con proteínas o PR-10) (Ara h 8), y proteínas de transferencia de lípidos (LTP) (Ara h 9). La alergenicidad del cacahuete aumenta al tostarlo y, a la inversa, disminuye al cocinarlo (cacahuetes hervidos) o con comidas ricas en grasas. Los alérgenos del cacahuete no son detectables en los aceites refinados prensados en frío, lo que permite el consumo de aceite por parte de niños con alergia al cacahuete. El aceite de cacahuete que ya se ha utilizado para cocinar cacahuetes no debe reutilizarse, ya que estos aceites de cocina se enriquecen gradualmente en alérgenos
Aspectos epidemiologicos
La prevalencia de enfermedades transmitidas por alimentos causadas por cacahuetes y frutos secos se estimó tres veces (1997, 2002, 2007) utilizando el mismo protocolo. La frecuencia causada por cacahuetes (0,4 % en 1997 y 1,4 % en 2007) fue 3,5 veces mayor en niños y adolescentes, pero no en adultos, lo que sugiere la participación de factores contribuyentes recientes. El cacahuete es uno de los tres principales alimentos responsables de alergias alimentarias en niños (la cuarta causa principal de alergias alimentarias en niños de 2 a 15 años, después de la leche, los huevos y el kiwi). Las razones son numerosas:
- aumento del consumo de cacahuete a nivel mundial
- omnipresencia del cacahuete en los alimentos y el medio ambiente
- penetración de alérgenos facilitada por el deterioro de la función de la barrera cutánea en niños con eccema
Sintomas clinicos
Los principales signos y síntomas de alerta son: I) gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal, diarrea); II) respiratorios (asma, rinitis, edema laríngeo, estridor); III) síndrome de alergia oral (SAO) o síndrome de AmlotLessof (8), considerado clásicamente benigno pero lejos de serlo siempre (9); IV) cutáneo o mucoso (urticaria aguda, angioedema, exacerbación de eccema). Los síntomas graves (anafilaxia, edema laríngeo, shock, muerte súbita) se asocian muy a menudo con asma desatendida o mal controlada (10). Por el contrario, la combinación de una reacción alérgica con asma predispone al asma agudo grave (AAG) que requiere el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos (UCI) (11). Varios estudios han demostrado que los AA a base de cacahuete perjudican la calidad de vida de los pacientes tanto como otras enfermedades crónicas como la diabetes, el asma grave o la artritis reumatoide crónica.
Trasplante de médula ósea y órganos
La alergia al cacahuete puede ocurrir en una persona no alérgica al cacahuete si el donante era alérgico al cacahuete así como a otros alérgenos. Puede ocurrir después del trasplante de órgano o de médula ósea (papel facilitador de los inmunosupresores). El trasplante de órganos en niños y adultos es un procedimiento que salva vidas para personas con insuficiencia orgánica terminal, pero se ha asociado con el desarrollo de alergias postrasplante, particularmente al cacahuete. La primera observación fue reportada en 1984 por Saarinen et al. en una niña de 8 años con leucemia mieloide aguda que recibió un trasplante de médula ósea durante su primera remisión. El donante era su hermano atópico. la niña trasplantada posteriormente desarrolló una alergia a los ácaros del polvo doméstico y a la caspa de animales . En 1997, Legendre et al. describieron la transferencia de una alergia atópica al cacahuete en un paciente que se había sometido a un trasplante doble de hígado y riñón. El donante era un hombre de 22 años con alergia al cacahuete, donante de un hombre de 35 años para un trasplante de riñón y páncreas. Debido a la transmisión documentada de esta alergia al cacahuete, se le recomendó al receptor evitar estrictamente el cacahuete y los productos que pudieran contenerlo.
Aunque poco frecuentes, estos eventos y sus riesgos alérgicos asociados son conocidos en personas con insuficiencia orgánica terminal o incluso con insuficiencia multiorgánica. Es difícil evaluar el número de casos desde que se describió el primero, pero estimamos que actualmente supera los 200 o 300. Según Indolfi et al., este fenómeno, conocido como alergia alimentaria postrasplante adquirida (APFA), es cada vez más reconocido, aunque muchos de sus mecanismos siguen bajo investigación. Los receptores pediátricos de trasplantes a menudo requieren terapia inmunosupresora de por vida para prevenir el rechazo del injerto, lo cual puede deteriorar la función inmunitaria y aumentar el riesgo de reacciones alérgicas. La revisión de Indolfi et al. recopila la evidencia más reciente sobre este tema, lo cual fue sin duda valioso.
Los autores realizaron una búsqueda en PubMed del 25 de junio al 5 de julio de 2024, utilizando términos de búsqueda específicos, que arrojó 143 artículos. Después de la selección, se incluyeron 36 estudios: 24 estudios retrospectivos, 1 estudio prospectivo, 2 estudios transversales y 9 informes de casos/series. La mayoría de los estudios involucraron trasplante de hígado en niños. La prevalencia de dermatitis atópica (DA) osciló entre el 3,3% y el 54,3%. El tacrolimus y los corticosteroides fueron las terapias inmunosupresoras utilizadas con mayor frecuencia. Además de la DA, algunos pacientes desarrollaron dermatitis atópica (DA), asma y rinitis alérgica (RA). Los síntomas alérgicos generalmente aparecieron dentro del año posterior al trasplante, con alérgenos comunes que incluían leche, huevos, pescado, nueces, soja, trigo y mariscos. Se observaron reacciones dependientes y no dependientes de IgE. El tratamiento generalmente implicó la eliminación de alimentos ofensivos y el uso de adrenalina inyectable intramuscular si era necesario. En la práctica, la monitorización inmunológica continua es esencial, en particular mediante pruebas cutáneas y la evaluación de los niveles séricos específicos de inmunoglobulina E (sIgE), para detectar y tratar las alergias de forma temprana en estos pacientes. Comprender la relación entre el trasplante y el desarrollo de alergias es crucial para mejorar los resultados a largo plazo en los receptores pediátricos de trasplantes.
Ciertamente, los alergólogos de campo están involucrados en estos casos extremadamente complejos, pero la gestión técnica y el seguimiento se llevan a cabo por centros dedicados a la AA en estrecha colaboración con el médico tratante, el alergólogo y los especialistas en trasplantes
Diagnostico
Las condiciones diagnósticas pueden mejorarse mediante:
- el establecimiento de valores umbral de IgE para evitar la realización de provocaciones alimentarias orales (POA), que conllevan riesgos;
- la medición de los niveles de IgE frente a ciertos alérgenos recombinantes, que son más precisos que el estándar Rast® F13.
En la práctica, la historia clínica del paciente, las pruebas cutáneas de alergia nativas mediante el método prick-plus-prick y la medición de IgE con Rast® F13 son suficientes para establecer el diagnóstico.
Valores umbral
Dados los riesgos de reacciones alérgicas asociados a las POA, la infraestructura necesaria y la creciente frecuencia de alergias, se han establecido valores umbral de IgE para el cacahuete por encima de los cuales la probabilidad de una POA positiva es del 95 % o superior. Estos valores varían de un centro de pruebas a otro.
Se han propuesto valores umbral para las pruebas cutáneas por punción (PPC) realizadas con un extracto comercial: 100 % de PPC positivas si el diámetro de la induración es de al menos 8 mm (en niños), 4 mm en niños menores de 2 años. En esencia, en esta población de referencia de alto riesgo, fue posible definir los diámetros de induración de las PPC a partir de los cuales las PPC abiertas fueron positivas (100 % de especificidad). En esta población de niños altamente seleccionada, es decir, aquellos con alergias graves, no existe un valor mínimo por debajo del cual se pueda descartar una alergia al cacahuete. Sin embargo, en un editorial de Roberts y Lack titulado "Sacar más provecho de sus pruebas cutáneas por punción", el tamaño de la PPC se utilizó poco (o no) para evitar la TPO.
Alérgenos Recombinantes
Aunque este término se establece por uso, los alérgenos recombinantes deberían denominarse "alérgenos recombinantes". En el caso del cacahuete, se designan con la abreviatura "Ara h" (Arachis hyopgae), precedida de la letra "r" para indicar que se trata de un alérgeno recombinante. Disponemos de al menos diez alérgenos recombinantes del cacahuete frente a los cuales podemos evaluar la reactividad de la IgE sérica en pacientes con alergia al cacahuete e incluso, en cierta medida, predecir su gravedad y, por lo tanto, el pronóstico.
- La IgE frente a rAra h 1, rAra h 2 y rAra h 3 (proteínas de almacenamiento estables al calor y a la digestión) se asocia con reacciones graves.
- Por el contrario, la reactividad de IgE a rAra h 8 (proteína PR-10 destruida por el calor y la digestión), a menudo asociada con la alergia al polen de abedul o a otras Betulaceae, se manifiesta principalmente con síntomas leves o incluso con ausencia de síntomas . La reactividad de IgE a rAra h 9 (estable al calor y en el ambiente digestivo), a veces asociada con la alergia al melocotón o a frutas relacionadas, puede observarse tanto en síntomas locales como graves. La combinación de pruebas de IgE contra cacahuete entero (Rast® f13) y rAra h 2 es eficaz para el diagnóstico (60 % de identificación correcta de una alergia verdadera al cacahuete) en comparación con Rast® f13 solo (26 % de identificaciones correctas). Sin embargo, este porcentaje es menor que el de la combinación Rast® f13 + IgE contra Ara h 1, Ara h 2 y Ara h 3. Estos datos varían regularmente con las publicaciones y otros factores como la edad y el origen geográfico de los pacientes, que influyen particularmente en la sensibilización al polen.
- Asarnoj et al., investigando a un paciente predominantemente sensibilizado a Ara h 6, sugieren que la sensibilización de IgE a Ara h 6 desencadenó la reacción y concluyen que los análisis de los niveles de IgE dirigidos contra el cacahuete y sus componentes deben realizarse en casos de enfermedad transmitida por alimentos orales (OFI). Además, los niveles de Ara h 2 por debajo de 0,35 kUA/L pueden indicar, no obstante, un riesgo de una reacción grave durante la provocación alimentaria oral (OFC) porque, en casos raros, los anticuerpos IgE dirigidos contra Ara h 6 pueden estar presentes sin la presencia de anticuerpos IgE dirigidos contra Ara h 2.
- Garcia-Blanca et al., al estudiar la influencia de la edad en la respuesta de IgE en niños y adolescentes con alergia al cacahuete en la región mediterránea, concluyó que la alergia al cacahuete es común en personas alérgicas a alimentos vegetales, siendo Ara h 2 y Ara h 9 dos alérgenos importantes. En pacientes más jóvenes, Ara h 2 predomina sobre Ara h 9. Se observó lo contrario en pacientes mayores.
Asociación de la alergia al cacahuete con otras legumbres
Se trata de una situación poco frecuente que afecta al 5% de los pacientes con alergia al cacahuete, excluyendo el altramuz (1 de cada 2 personas alérgicas al cacahuete también presenta sensibilidad al altramuz)(28). La alergia a los frutos secos se observa en el 37% de los pacientes con alergia al cacahuete(28).
Prevención de la alergia alimentaria al cacahuete en lactantes
La Academia Americana de Pediatría, que hasta 2004 recomendaba evitar ciertos alimentos durante el embarazo, en particular el cacahuete, indicó en 2008 que no existían pruebas suficientes para recomendar su eliminación dietética durante el embarazo y la lactancia para prevenir las alergias en niños(29). Actualmente, se acepta que la dieta de un lactante con riesgo de alergias debe ser la misma que la de un niño normal (sin retrasar la introducción de alimentos sólidos), salvo en casos específicos. En niños alérgicos, la dieta de eliminación depende de la edad y la cantidad de alérgeno que desencadena los síntomas (dosis reactiva): I) una reacción alérgica desencadenada por una cantidad clara y significativa de cacahuete (por ejemplo, uno o más granos de cacahuete) conlleva la exclusión de los cacahuetes no disimulados. El aceite refinado y los alimentos con etiquetado "preventivo" están permitidos desde el principio; II) cuando el diagnóstico se realiza durante una provocación alimentaria oral (POO) con un umbral de reactividad bajo, inferior a 5 mg, se recomienda una dieta estricta, excluyendo incluso los alimentos con etiquetado condicional ("puede contener"); III) Sin embargo, estos datos se están cuestionando actualmente con la experiencia de la inmunoterapia oral (ITO) con alimentos (leche, huevo, cacahuete), que puede inducir habituación (reducción de la reactividad a los alérgenos que requiere la ingesta regular de alérgenos o mantenimiento) y tolerancia (curación verdadera que persiste tras finalizar la fase de mantenimiento).
Educación para pacientes y familias
La formación en la lectura de etiquetas es esencial para una prescripción dietética eficaz. Las nuevas directrices de etiquetado mejoran la claridad y facilitan la adherencia a la dieta de los productos preenvasados. Sin embargo, los alimentos no preenvasados, como los que se venden en panaderías o restaurantes de comida rápida, no están cubiertos, a pesar de que pueden ser una fuente de alérgenos. El etiquetado preventivo como "puede contener", "posible presencia" o "posible presencia de cacahuetes", o las declaraciones sobre el entorno de producción como "fabricado/producido en una instalación que utiliza cacahuetes", pueden resultar confusas. Estas nuevas declaraciones solo pueden indicar un riesgo de contaminación por cacahuetes en los productos terminados (cantidades accidentales, excepcionales o muy pequeñas de cacahuetes). Estas declaraciones engañosas no autorizan el consumo de estos alimentos a pacientes con alergia al cacahuete.
Protocolo de acción individual
En la escuela, los niños con alergia grave al cacahuete se necesitan un dispositivo autoinyector. Las modalidades específicas de atención se determinan caso por caso según las necesidades de cada niño. El documento de uso se establece a petición de los padres por el director de la escuela o el director de la institución, en consulta con el médico del servicio de salud escolar o el médico de la guardería, según las necesidades terapéuticas especificadas por el alergólogo tratante, y debe definir las adaptaciones que deben realizarse a la escolarización del alumno . El tratamiento de primera línea para la anafilaxia se basa en la administración temprana de epinefrina mediante inyección intramuscular en la cara anterolateral del muslo.
- Pouessel et al. (34) publicaron una revisión que describe los criterios para elegir un dispositivo autoinyector específico(c).
En la práctica, los criterios de selección son numerosos, incluso si las características de los dispositivos son similares. Los parámetros más importantes son la longitud de la aguja, la ergonomía, la velocidad y profundidad de la inyección, la vida útil y el coste. Las innovaciones se centrarán en la longitud de la aguja para cada paciente y en las indicaciones de voz durante la inyección, mientras que se están realizando estudios sobre el uso de epinefrina sublingual. Los alergólogos han afirmado reiteradamente que este método, una vez recomendado, debería abandonarse formalmente en favor de la inyección intramuscular de epinefrina. El Plan de Acción Individualizado (PAI) es un documento escrito que se actualiza anualmente. El uso de adrenalina autoinyectable debe cumplir las condiciones para establecer un Plan de Atención Sanitaria Individualizado (PAI). Existe una reticencia persistente a la adrenalina, incluso entre los profesionales sanitarios . ANAPEN® ya no está disponible (0,15 mg/0,3 mL para personas de menos de 20 kg, 0,30 mg/0,3 mL para personas de más de 20 kg, que se repetirá si es necesario después de 10-15 minutos). Desde enero de 2013, la forma disponible y adecuada de adrenalina es la pluma autoinyectable JEXT®, con las siguientes instrucciones de uso: 150 microgramos para personas de menos de 30 kg y 300 microgramos para personas de más de 30 kg. Desde entonces, se han ofrecido otros dispositivos, como EMERADE® y EPIPEN®.
Posibilidades de curación
Algunos estudios sugieren curas, especialmente en niños menores de 6 años que no han presentado ninguna reacción en los últimos 3 años y presentan pocas reacciones alérgicas asociadas. En el caso de síntomas más graves, la reacción alérgica es persistente, lo que la hace grave. Se esperan nuevos datos una vez que el período de seguimiento de las pruebas de alergia (ITT) sea suficiente. Es posible que la alergia al cacahuete reaparezca tras el diagnóstico de curación. La continuación de una dieta sin cacahuete en niños considerados curados explicaría este hecho. Cabe recordar que, además del uso, a veces "ilustrativo", de las ITT para el cacahuete, se han propuesto otros enfoques terapéuticos: i) búsqueda de alérgenos menos alergénicos (cacahuetes hipoalergénicos); ii) hierbas chinas (se dice que el Lingzhi o Ganoderma lucidum tiene un efecto "similar al de los corticosteroides"); iii) el uso de anti-IgE en las formas graves de alergia al cacahuete.
Los estudios LEAP y EAT
El estudio LEAP (Aprendiendo sobre la alergia al cacahuete), dirigido por Gideon Lack y su equipo, transformó la prevención y el tratamiento de la alergia al cacahuete en niños . En resumen, los bebés con riesgo de alergia al cacahuete suelen presentar eccema atópico y sensibilización/alergia al huevo mediada por IgE.
Su investigación demostró que la pérdida de la función de barrera de la piel facilitaba la penetración de los alérgenos del cacahuete, especialmente en entornos con mayor contenido de alérgenos. Esto condujo inicialmente a la producción de anticuerpos IgE contra el cacahuete y, posteriormente, a una alergia al cacahuete clínicamente pronunciada cuando estos niños comenzaron a consumir cacahuetes o productos que lo contenían.
El equipo de Gideon Lack lanzó entonces el estudio EAT (Indagando sobre la tolerancia), cuyo objetivo era determinar si la introducción temprana del cacahuete y otros alimentos en la dieta de los bebés conducía a la tolerancia alimentaria (36). Los 1302 bebés fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: I) en el grupo de "introducción temprana", los bebés (n = 651) recibieron seis alimentos alergénicos a partir de los 3 meses de edad, mientras continuaban con la lactancia materna hasta aproximadamente los 6 meses; II) en el grupo de "introducción estándar", los bebés (n = 651) recibieron lactancia materna exclusiva hasta aproximadamente los 6 meses de edad .
Los primeros resultados del estudio EAT se publicaron en 2016. El objetivo principal fue el desarrollo de una alergia a uno (o más) de estos seis alimentos entre las edades de 1 y 3 años. Los alimentos introducidos fueron cacahuetes, huevos cocidos, leche de vaca, pescado blanco, sésamo y trigo. La alergia a uno (o más) alimentos se presentó con una frecuencia ligeramente mayor en el grupo de "introducción estándar" que en el grupo de "introducción temprana" (7,1 % frente a 5,6 %, diferencia no significativa, p = 0,32). El análisis por protocolo (2,4 % frente a 7,3 %, p = 0,01) arrojó resultados significativos. Para cada alimento, los resultados fueron los siguientes: cacahuete (0 % frente a 2,5 %, p = 0,003) y huevo (1,4 % frente a 5,5 %, p = 0,009), pero no fueron significativos para los otros cuatro alérgenos. Un análisis más detallado plantea la cuestión de si la administración de múltiples alérgenos alimentarios plantea un problema de dosificación. ¡Administrar seis alimentos simultáneamente no fue fácil!
Este estudio ha generado numerosos comentarios, que pueden resumirse de la siguiente manera: el ensayo no demostró la eficacia de la introducción temprana de alimentos alergénicos en un análisis por intención de tratar. Un análisis más detallado plantea la cuestión de si la prevención de las alergias alimentarias mediante la introducción temprana de múltiples alimentos alergénicos depende de la dosis.
CONCLUSIÓN
- La alergia al cacahuete es el prototipo de alergia alimentaria.
- Ha contribuido significativamente a la formidable epidemia de alergias alimentarias que comenzó en las décadas de 1970 y 1980 en todo el mundo, y en Francia en la década de 1980.
- El cacahuete es sin duda el alérgeno alimentario que más investigación ha realizado a nivel mundial, incluso en Francia (45).
