Recién nacidos con fiebre: hacia decisiones más seguras y menos invasivas

Los recién nacidos con sospecha de infección son una fuente habitual de ansiedad para los pediatras. Como dice el refrán, «nunca confíes en un recién nacido», y con razón. Los bebés pequeños son inmunológicamente vulnerables y corren el riesgo de sufrir una rápida progresión de las infecciones bacterianas durante su transición posnatal. La mayoría de los pediatras pueden describir vívidamente casos de neonatos que empeoraron rápidamente a pesar de recibir el tratamiento adecuado, y estas experiencias dan lugar a un sesgo comprensible hacia el conservadurismo clínico, que da prioridad a las intervenciones destinadas a minimizar el riesgo. Al mismo tiempo, existen pruebas innegables de los daños iatrogénicos causados por las pruebas invasivas, la exposición temprana a antimicrobianos y la hospitalización de los recién nacidos. La mejor manera de equilibrar lo común —un bebé pequeño con fiebre que se recupera sin complicaciones— con lo catastrófico —el caso poco frecuente de un bebé con una infección bacteriana invasiva— sigue siendo el núcleo de este dilema clínico. En la presentación inicial, estos bebés suelen ser clínicamente indistinguibles.1 Las pruebas emergentes permiten a los pediatras recalibrar constantemente mientras nos esforzamos por determinar qué recién nacidos pueden recibir menos intervenciones de forma segura.

En las últimas décadas, se han adoptado en la práctica clínica múltiples marcos bien estudiados para el tratamiento de los recién nacidos con sospecha de infección. Los algoritmos más notables históricamente, cada uno de los cuales lleva el nombre de la ciudad donde se desarrolló (Rochester, Boston, Filadelfia), han ofrecido enfoques diagnósticos ligeramente modificados para identificar a los recién nacidos con bajo riesgo de infecciones bacterianas. Las vías más recientes han evolucionado para reflejar los avances hacia un mayor equilibrio entre los riesgos contradictorios. La regla de predicción clínica de la Red de Investigación Aplicada a la Atención Pediátrica de Urgencias (PECARN) es un cálculo de estratificación del riesgo descrito por primera vez en 2019. Esta regla tiene como objetivo identificar a los bebés con bajo riesgo de infecciones bacterianas mediante el uso de pruebas universalmente disponibles, como el análisis de orina, el recuento absoluto de neutrófilos y la procalcitonina. Al igual que sus predecesoras, la regla de predicción clínica de la PECARN se validó y se orientó a identificar infecciones del tracto urinario, bacteriemia y meningitis bacteriana bajo el paraguas de las infecciones bacterianas graves. Sin embargo, tal y como argumenta la Academia Americana de Pediatría (AAP) en la guía de 2021 para bebés febriles con buen aspecto, las infecciones del tracto urinario son mucho más comunes y tienen tasas de morbilidad y mortalidad mucho más bajas que la bacteriemia o la meningitis.

Por lo tanto, en lugar de infección bacteriana grave, se ofreció la descripción más adecuada de infección bacteriana invasiva para reorientar los esfuerzos hacia la bacteriemia y la meningitis bacteriana como las infecciones bacterianas más destacadas en los recién nacidos febriles.

⭐ Resultados clave

    ✧ El 41% de los lactantes fueron clasificados como “bajo riesgo” por la regla PECARN actualizada.

    ✧ Solo 4 lactantes de bajo riesgo tuvieron infecciones bacterianas invasivas —y ninguno tuvo meningitis bacteriana.

    ✧ Si se hubieran omitido las punciones lumbares en los lactantes de bajo riesgo, se habrían evitado más de 600 procedimientos sin pasar por alto ningún caso de meningitis.

    ✧ Un análisis secundario basado en EE. UU. mostró resultados similares.

En un reciente estudio en JAMA, Burstein y sus colegas presentan su trabajo para evaluar de manera pragmática el rendimiento de la regla de predicción PECARN después de que se desarrollara una versión actualizada para las infecciones bacterianas invasivas —no las infecciones bacterianas graves— entre los recién nacidos febriles con buen aspecto. En concreto, los autores se propusieron determinar si esta herramienta de predicción podía identificar con precisión a los pacientes con bajo riesgo de infecciones bacterianas invasivas para los que las pruebas invasivas, en particular las punciones lumbares, tienen un bajo valor diagnóstico. Para responder a esta pregunta, realizaron un estudio prospectivo multinacional en el que analizaron datos agrupados de cuatro cohortes internacionales de lactantes a término de 28 días o menos con buen aspecto que presentaban fiebre en los últimos 16 años.

De los 1537 bebés incluidos, 69 (4,5 %) tenían infecciones bacterianas invasivas, incluidos 58 con bacteriemia y 11 con meningitis bacteriana. Entre el 41 % de los bebés que fueron clasificados por la regla PECARN actualizada como «de bajo riesgo», solo 4 tenían una infección bacteriana invasiva, ninguno de los cuales era meningitis bacteriana. En otras palabras, si los médicos hubieran optado por no realizar una punción lumbar a estos bebés de bajo riesgo, habrían evitado más de 600 punciones lumbares y no habrían pasado por alto ningún caso de meningitis bacteriana. Un análisis secundario que incluyó dos cohortes adicionales de Estados Unidos demostró un rendimiento similar de la regla PECARN, con cinco casos de bacteriemia y ningún caso de meningitis bacteriana entre 1079 bebés de bajo riesgo.

Este estudio presenta varias limitaciones importantes. En primer lugar, aunque no se trata de una limitación en sí misma, los sólidos valores predictivos negativos ofrecidos deben considerarse en el contexto de la muy baja prevalencia de infecciones bacterianas invasivas entre los recién nacidos febriles con buen aspecto físico incluidos en el análisis. En segundo lugar, todos los bebés fueron evaluados en países de ingresos altos, y se desconoce en qué medida estos hallazgos son aplicables a países de ingresos bajos y medios con diferentes presiones epidemiológicas y acceso a la atención sanitaria. Del mismo modo, solo se incluyeron bebés a término, lo que dificulta la aplicación de estos hallazgos al cuidado de bebés prematuros con tasas más altas de infecciones bacterianas invasivas. Además, el estudio no puede pronunciarse sobre una infección neonatal devastadora, el virus del herpes simple, que requiere una punción lumbar si se sospecha, dada su propensión a causar meningoencefalitis. Por último, aunque en general todos los protocolos eran similares, existían pequeñas diferencias entre los centros de estudio en cuanto a los criterios de exclusión y la evaluación clínica de las infecciones bacterianas invasivas. Esta limitación se refleja en los marcadores inflamatorios notablemente más elevados observados en los pacientes con infecciones bacterianas invasivas en Canadá y el Reino Unido/Irlanda, y en la mayor tasa de infecciones bacterianas invasivas observada entre los niños de las cohortes de España y Europa, quizás debido a la exclusión de los niños con signos clínicos de infección viral en esas cohortes.

A pesar de estas limitaciones, este estudio supone un paso importante en el avance de la medicina pediátrica hacia una atención más específica y unos riesgos más equilibrados para los recién nacidos con sospecha de infección. La decisión de los autores de dar prioridad a las infecciones bacterianas invasivas es lo que hace que este artículo sea una importante aportación a la literatura que informa la toma de decisiones de los médicos en ejercicio. Los autores se centran acertadamente en la realización de punciones lumbares como un punto clave en el diagnóstico de muchos neonatos febriles, ya que las punciones lumbares son motivo de frecuentes cavilaciones en el caso de un bebé febril con buen aspecto. Como describen los autores, los padres identifican la punción lumbar como uno de los aspectos más estresantes del estudio, y este procedimiento no está exento de riesgos. Al mismo tiempo, la meningitis bacteriana neonatal es una infección devastadora y potencialmente mortal o que altera la vida, que requiere una identificación y un tratamiento rápidos para mejorar los resultados. Es comprensible que el temor a pasar por alto un caso de meningitis bacteriana lleve a muchos a pecar de cautelosos, habiendo visto de primera mano el daño que puede causar la meningitis. De hecho, la mayoría de los neonatos de este análisis (70,3 %) tenían líquido cefalorraquídeo disponible, aunque es probable que a muchos otros neonatos se les intentara realizar punciones lumbares sin éxito, ya que otros estudios sugieren que a más del 90 % de los recién nacidos que presentan fiebre se les realizan punciones lumbares.

Este estudio tiene el potencial de generar un impacto clínico importante. En los Estados Unidos, cada año se evalúa la fiebre de más de 70 000 bebés durante los primeros meses de vida. Si las cohortes aquí presentadas son una muestra representativa, casi la mitad de estos bebés febriles se considerarían de bajo riesgo de infección bacteriana. Por lo tanto, la aplicación de la regla de predicción clínica PECARN para orientar la atención médica podría traducirse en decenas de miles de punciones lumbares, tratamientos antimicrobianos y hospitalizaciones evitados cada año solo en los Estados Unidos. Por supuesto, cualquier exuberancia debe moderarse al darse cuenta de que cualquier infección bacteriana invasiva no detectada es potencialmente devastadora, y sigue siendo una tarea difícil delimitar la tolerancia al riesgo, que varía de un médico a otro y de un padre a otro. Sin embargo, este estudio aborda una importante oportunidad para salvar a los recién nacidos de un daño iatrogénico muy real. También destaca que se necesitan avances adicionales en el diagnóstico, incluidos los esfuerzos para categorizar mejor las biofirmas transcriptómicas de las enfermedades bacterianas frente a las virales en los recién nacidos, con el fin de reducir con mayor confianza las pruebas y las intervenciones de bajo valor.

Aunque este estudio supone un paso más en el perfeccionamiento del enfoque diagnóstico y terapéutico específico para las infecciones neonatales, es necesario seguir trabajando antes de modificar las directrices. Al igual que varios estudios que siguieron las directrices de la AAP de 2021, este estudio respalda la decisión de utilizar marcadores de laboratorio para estratificar el riesgo entre los recién nacidos de 22 a 28 días de edad con el fin de evitar estudios de bajo rendimiento, concretamente las punciones lumbares. Sin embargo, el siguiente paso adelante requerirá un análisis igualmente centrado y pragmático de los recién nacidos de entre 8 y 21 días como la próxima frontera para un enfoque diagnóstico personalizado que equilibre el riesgo. Cabe destacar que los cinco niños del análisis secundario que fueron etiquetados incorrectamente como de bajo riesgo por PECARN y que finalmente se descubrió que tenían infecciones bacterianas invasivas tenían entre 8 y 21 días. Aproximadamente el 35 % de los pacientes incluidos en el análisis secundario tenían entre 22 y 28 días de edad, lo que puede sesgar estos resultados, ya que se desconoce el porcentaje de recién nacidos de entre 8 y 21 días de edad que se determinó que eran de bajo riesgo. Sin embargo, un estudio reciente sobre el rendimiento de las nuevas directrices de la AAP también encontró una tasa muy baja de infecciones no detectadas entre los neonatos de bajo riesgo de entre 8 y 21 días, aunque hubo un solo caso no detectado de meningitis bacteriana en esa cohorte de tamaño similar. La aplicación de los resultados aquí presentados se beneficiaría de un análisis específico para la población de entre 8 y 21 días, con el fin de describir mejor el riesgo de infecciones bacterianas invasivas no detectadas en ese grupo de edad en concreto.

Como pediatras, los esfuerzos por encontrar la mejor atención para estos pacientes vulnerables se basan en décadas de progreso constante. Este campo rara vez avanza con avances repentinos, sino más bien con pasos iterativos que nos acercan a lo mejor y luego a lo mejor. Este estudio representa un paso importante en esa progresión.

Burstein B, Waterfield T, Umana E, Xie J, Kuppermann N. Prediction of Bacteremia and Bacterial Meningitis Among Febrile Infants Aged 28 Days or Younger. JAMA. 2026;335(5):425–433. doi:10.1001/jama.2025.21454